Avant de se précipiter sur une technique de fécondation artificielle qui coûte cher (en temps, en argent, en investissement personnel), il convient d'explorer méthodiquement le sujet pour rechercher la cause de cette déficience.

    L' Andrologue est le spécialiste auquel il convient de s'adresser (et non au gynécologue qui ne s'intéresse qu'à la part féminine de l'infertilité), car il connaît mieux que quiconque le fonctionnement génital masculin qui est complexe.

    La recherche d'une cause passe par l'interrogatoire, l'examen du sujet et la prescription d'examens complémentaires.

Perturbations sexuelles (8%)

Agents perturbant la spermatogenèse

Causes hormonales

Infection du sperme, liées à une infection génitale

Perturbation de la circulation sanguine des testicules

Voie séminale anormale

Causes génétiques(6%)

Aucune cause retrouvée (15%)

Interroger le sujet est fondamental:

 - maladies, traitements ou interventions subies, notamment
   cryptorchidie, infections
 - autres stérilités dans la famille
 - infertilité primaire ou secondaire (remariage tardif)

Examiner le sujet debout et allongé:

 - palper testicule, épididyme, canal déférent
 - rechercher une varicocèle
 - existe-t-il une gynécomastie?

Le spermogramme est le premier examen à demander

On peut obtenir les résultats suivants:

            Un sperme normal

            Un sperme anormal

L'anomalie peut être unique (azoospermie), ou 2 ou 3 anomalies peuvent
être associées: par exemple, oligo-asthéno-teratozoospermie (OATS).

 A noter que dans 20 à 30% des cas, il s'agit d'une azoospermie dont
 la cause peut être:

• testiculaire: absence ou perturbation de la spermatogenèse

• séminale: obstruction ou interruption canalaire

        Ils sont demandés en fonction des résultats de l'enquête médicale et du spermogramme:

• spermoculture (recherche d'une infection dans le sperme)

• marqueurs du sperme

• recherche d'anticorps antispermatozoïdes provoquant l'aglutination des spermatozoïdes

• dosages hormonaux

• échographie des testicules, de la prostate et des voies séminales

• écho-Doppler des cordons spermatiques (varicocèle?)

• caryotype pour l'analyse des chromosomes : surtout l'Y, gène CFTR

• exploration chirurgicale du contenu des 2 bourses :

• Au cours de l'opération, on peut aussi effectuer:

. une réparation de la voie séminale, quand il existe   un obstacle . un prélèvement de spermatozoïdes,   en vue d'une éventuelle fécondation artificielle:   - dans l'épididyme (MESA )   - dans le testicule (TESE)

• NOTE -  Il n'est pas question de prescrire tous ces examens, leur choix est dicté en fonction de l'histoire médicale du sujet et du résultat du spermogramme.

QUE FAIRE ?

Il n'est pas pensable:

- ni de prescrire des traitements à l'aveugle sans un minimum d'examens, et de faire "traîner" l'homme et le couple pendant des mois, voire des années - avec un espoir qui s'amenuise au fur et à mesure,

 - ni de se précipiter immédiatement sur les techniques de fécondation artificielle -  qui sont coûteuses et limitées dans le temps -  sans avoir auparavant exploré et essayé de traiter l'homme. Finalement, on se trouve devant 2 possibilités, suivant qu'il existe ou non une cause curable.

    On commence par un traitement à visée curative, quand la cause paraît
    curable:

. traitement médical:	hormonal, anti-infectieux suppression des facteurs de risque...
. traitement chirurgical:	cure microchirurgicale de varicocèle réparation microchirurgicale d'un obstacle

    Il faut recourir à un traitement palliatif quand la cause n'est pas curable:

• soit d'emblée,

• soit secondairement, après essai d'un traitement curatif.

    On peut avoir recours à :

• une Insémination Artificielle Intra Conjugale ( I A C )

• une Fécondation In Vitro ( F I V )

• une Microinjection ovocytaire  ( I C S I )

• une Insémination Artificielle par Donneur de sperme ( I A D )
  en cas de stérilité définitive du conjoint.

         L'utilisation du sperme congelé donne d'aussi bons résultats que le sperme frais, sauf lorsqu'il existe très peu de spermatozoïdes utilisables. Le pourcentage d'enfants obtenus par ces différentes techniques, et présentant des anomalies à la naissance, n'est pas ou peu différent de celui de la fécondation naturelle - à condition de n'utiliser que des spermatozoïdes.
         L'utilisation des cellules précurseurs des spermatozoïdes est plus problématique; peut-être la culture de tissu testiculaire (voie de recherche actuelle pour obtenir des SPZ) permettra-t-elle de contourner les difficultés?

         Les procédés de fécondation artificielle soulèvent des problèmes éthiques quant à:

• au bien-fondé de leur prescription (clause de conscience)

• à la façon de les utiliser.

        C'est pourquoi la loi de Bioéthique (1994) a prévu que:

• le couple soit stable

• il ait un projet parental

• seules 4 tentatives sont autorisées

• les médecins et les laboratoires impliqués dans ces techniques doivent avoir un agrément ministériel

• lorsqu'une anomalie génétique a été décelée chez un conjoint, il est préférable de recourir à un "conseil génétique" pour faire connaître au couple les risques d'une fécondation, grâce aux moyens techniques actuels.

    L'infertilité d'un couple où la responsabilité masculine est engagée, voire prédominante, ne peut être une affaire simple.
    L'exploration et le traitement d'une infertilité, compte tenu des moyens techniques actuels, requièrent une méthode rigoureuse et la collaboration étroite de l'andrologue, du gynécologue et du biologiste. Pour le couple, l'infertilité est une rude épreuve : il faut donc perdre le moins de temps possible pour trouver une solution. 

 

 

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